Менингококковая инфекция: диагноз, лечение и профилактика
Диагностика менингококковой инфекции. Диагноз всех форм менингококковой
инфекции базируется на комплексе данных, полученных эпидемиологическим,
анамнестическим и клиническим методами, и окончательно устанавливается с
помощью лабораторных исследований. Отдельные методы имеют неодинаковую
диагностическую ценность при различных клинических формах менингококковой
инфекции. Так, диагноз менингококковыделительства возможен лишь при
использовании бактериологического метода, когда материалом для изучения
является слизь проксимальных отделов верхних дыхательных путей.В диагностике менингококкового назофарингита главное
место занимают эпидемиологический и бактериологический методы, так как
клинически разграничить менингококковьгй назофарингит от другого генеза
невозможно или крайне трудно. В распознавании генерализованных форм реальную диагностическую
ценность приобретает анамнестический и клинический методы диагностики,
особенно при сочетании менингококкемии и менингита. В диагностике менингита
большое значение имеет исследование цереброспинальной жидкости . При генерализованных формах менингококковой инфекции
окончательный диагноз верифицируется бактериологическим методом. Из иммунологических методов наиболее чувствительны и информативны РИГА,
ИФА.
Лечение менингококковой инфекции. Рано начатая и адекватная
терапия позволяет спасти жизнь больного и определяет благоприятный социально-трудовой
прогноз. В остром периоде болезни проводится комплексная терапия, включающая
назначение этиотропных и патогенетических средств. В этиотропной терапии
препаратом выбора является бензилпенициллин, который назначают из расчета 200
тыс. ЕД/кг массы тела больного в сутки. Препарат вводят с интервалом 4 ч внутримышечно
(можно чередовать внутримышечное и внутривенное введение пенициллина).
Обязательным условием применения бензилпенициллина в этих дозах является
одновременное назначение средств, улучшающих его проникновение через гематоэнцефалический
барьер. Оптимальным является одновременное назначение кофеин бензоата натрия (в
разовой дозе 4-5 мг/кг), лазикса (0,3-0,6 мг/кг) и изотонических растворов
натрия хлорида или глюкозы (15 -20 мл/кг). Эти препараты вводят внутривенно с
интервалом 8 ч. Длительность терапии обычно 6-7 сут. Уменьшение дозы
пенициллина, так же как и отмена указанных патогенетических средств, в ходе лечения
недопустимы. Показанием для отмены является уменьшение цитоза в ликворе ниже
100 клеток в 1 мкл с явным преобладанием лимфоцитов. Антибиотиками резерва
являются левомицетина сукцинат, канамицина сульфат и рифампицин. Эти препараты
можно использовать при индивидуальной непереносимости пенициллина, отсутствии
лечебного эффекта при его применении или для долечивания больных. Левомицетина
сукцинат применяют по 1,0-1,5 г внутривенно или внутримышечно через 8 ч,
рифампицин - перорально по 0,6 г через 8 ч (для улучшения всасывания запивать
ацидин-пепсином или 0,5 г аскорбиновой кислоты в 100 мл воды). Вероятно,
перспективным окажется применение новой ампульной формы рифампицина для парентерального
введения. В условиях сухого жаркого климата и горно-пустынной местности,
особенно при наличии у больных дефицита массы тела, терапия имеет некоторые
особенности, что связано с более тяжелым течением инфекции и более частым
развитием сочетанных осложнений в виде инфекционно-токсического шока на фоне
дегидратации в сочетании с отеком и набуханием мозга. При этом, во-первых,
терапия направляется в первую очередь на обеспечение достаточной перфузии
тканей, регидратацию и дезинтоксикацию. С этой целью назначают внутривенное
введение 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (5% раствора глюкозы,
раствора Рингера) с одновременным применением преднизолона в дозе 120 мг
(внутривенно) и 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В случаях резкого
падения артериального давления дополнительно внутривенно вводят 1 мл 1%
раствора мезатона в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Опыт работы
показал нецелесообразность применения коллоидных растворов (гемодез,
полиглюкин, реополиглюкин и др.) в связи с опасностью развития острой сердечной
недостаточности и отека легких (особенно при введении больших количеств этих
растворов - до 1 л и более). Для купирования преимущественно гипертонической
дегидратации предпочтительным является применение изотонических кристаллоидных
растворов. При этом скорость и длительность перфузии, общее количество
введенной жидкости, глюкокортикоидов, прессорных аминов регулируются в
зависимости от уровня артериального давления и диуреза. Необходима регулярная
аускультация легких (опасность отека легких!). Обязательным в начальной фазе
шока является введение внутривенно 10 -20 тыс. ЕД гепарина для профилактики
синдрома внутрисосудистого свертывания крови.
Второй важной особенностью
терапии больных с тяжелыми формами болезни является обоснованное рациональное
назначение этиотропных средств. Применение пенициллина, особенно в массивных
дозах - 32-40 млн. ЕД в сутки, приводит к резкому ухудшению состояния больных за
счет углубления шока и является тактически ошибочным. В этих случаях
целесообразно начинать этиотропную терапию с назначения левомицетина-сукцината
по 1,5 г через 8 ч парентерально, вплоть до выведения больного из шока. В
комплекс лечебных мероприятий обязательно включают постоянную оксигенотерапию
(в том числе гипербарическую оксигенацию), регионарную церебральную гипотермию
(пузыри со льдом к голове и крупным магистральным сос удам), введение
сердечных гликозидов, препаратов калия, антигипоксантов (натрия оксибутират,
седуксен). После выведения больного из шока при сохраняющихся признаках отека и
набухания головного мозга продолжают терапию, предусматривающую усиление
дегидратационных и дезинтоксикационных мероприятий (комплекс диуретиков,
введение глюкокортикоидов, антипиретиков, при необходимости - литической смеси)
под обязательным контролем введенной и выведенной жидкости, электролитного и
кислотно-основного баланса организма. В ряде случаев успешным может оказаться
применение сорбционных методов детоксикации (гемо - и плазмосорбция).
В периоде
ранней реконвалесценции тотчас после отмены этиотропных средств назначаются:
-
препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного
мозга (трентал или эмоксипин по 2 драже 3 раза в день или доксиум до 0,25 г 3
раза в день в течение 3 нед);
-
препараты «ноотропного» действия, нормализующие процессы
тканевого метаболизма головного мозга (пантогам по 1 таблетке 3 раза или
пирацетам по 2 капсулы 3 раза или аминалон по 2 таблетки 3 раза в день в
течение 6 нед);
-
после завершения лечения препаратами, улучшающими
микроциркуляцию, назначаются (с 4-й недели восстановительного лечения) средства
адаптогенного действия: пантокрин по 30-40 капель 2 раза в день или левзея по
30-40 капель 2 раза в день или элеутерококк по 30-40 капель 2 раза в день в
течение 3 нед.
На протяжении всего периода
восстановительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексавит),
кальция глицерофосфат по 0,5 г 2 раза в день и глютаминовую кислоту 1 г 2 раза
в день. При затяжной санации ликвора (более 30 сут от начала лечения) назначают
алоэ по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал внутримышечно
через день (дозы необходимо подбирать индивидуально - начальная доза составляет
25-50 МПД, затем устанавливают дозу, вызывающую повышение температуры тела до
37,5 -38,0°С, и повторяется ее введение до прекращения повышения температуры,
после чего дозу постепенно повышают на 25-50 МПД; курс лечения состоит из 10
инъекций.
Профилактика менингококковой инфекции. Мероприятия, направленные на источники
менингококковой инфекции, включают в себя раннее и исчерпывающее выявление
больных, санацию носителей менингококков, изоляцию и лечение больных. В очаге
инфекции устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами в
течение 10 дней.Меры, направленные на разрыв механизма передачи инфекции,
заключаются в проведении санитарно-гигиенических мероприятий и дезинфекции.
Необходимо по возможности ликвидировать скученность, особенно в закрытых
учреждениях (детские сады, казармы и т.п.). В помещениях проводятся влажная
уборка с использованием хлорсодержащих дезинфектантов, частое проветривание,
ультрафиолетовое облучение воздуха и тд. Мероприятия, направленные на восприимчивые
контингенты, включают в себя повышение неспецифической устойчивости людей
(закаливание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей,
миндалин) и формирование специфической защиты от менингококковой инфекции. Наиболее
перспективна активная иммунизация с помощью менингококковых вакцин. К настоящему времени создано несколько вакцин, в частности
полисахаридные вакцины А и С. Получена также вакцина из менингококков группы
В.
|
