Менингококковая инфекция: симптомы и течение

Симптомы менингококковой инфекции.

В соответствии с клинической классификацией менингокок­ковой инфекции выделяют следующие ее формы:

I. Первично-локализованные:

1) менингококковыделительство;

2) острый назофарингит;

3) пневмония.

II. Гематогенно-генерализованные:

1) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;

2) менингит;

3) менингоэнцефалит;

4) смешанная (менингококкемия + менингит);

5) редкие формы (эндокардит, артрит, иридоциклит).

Менингококковыделительство не имеет никаких клинических проявлений.

Острый назофарингит. Наиболее постоянными явля­ются жалобы больных на головную боль, преимущественно в лобно-теменной области, першение и боли в горле, сухой ка­шель, заложенность носа. Эти симптомы чаще всего сочетают­ся с ухудшением общего самочувствия больных: недомогани­ем, вялостью, слабостью, снижением аппетита, нарушением сна. У большинства больных температура тела повышается до субфебрильных цифр. Продолжительность лихорадки, как пра­вило, не превышает 1—3 дней, лишь в редких случаях она со­храняется 5—7 дней. Кожные покровы у больных бледные, сосуды конъюнктивы и склер инъецированы. Слизистые обо­лочки носа гиперемированы, отечны.

Гиперемия миндалин, мягкого неба и небных дужек выра­жена незначительно, иногда отсутствует. На этом фоне особенно заметны яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, а так­же гиперплазия ее лимфоидных фолликулов. У многих больных задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом.

Воспалительные изменения в носоглотке определяются в течение 5—7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов дер­жится обычно дольше (до 14—16 дней).

В периферической крови можно выявить умеренный лейко­цитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

У 30—50 % больных назофарингит сочетается с другими проявлениями менингококковой инфекции и предшествует развитию генерализованных форм заболевания.

Пневмония. В некоторых случаях менингококки вызыва­ют первичную пневмонию, протекающую без каких-либо про­явлений данной инфекции. Менингококковая пневмония мо­жет иметь очаговый или лобарный характер. В том и другом случае ее отличает довольно тяжелое и продолжительное тече­ние.

Менингококкемия. Это менингококковый сепсис, про­текающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов.

Заболевание начинается, как правило, остро. Температура тела с ознобом повышается до 39—41 °С. В дальнейшем лихо­радка может носить постоянный характер, быть интермиттирующей, гектической, волнообразной. Возможно безлихорадоч­ное течение менингококкового сепсиса. Степень повышения температуры тела не соответствует тяжести течения заболева­ния. При развитии инфекционно-токсического шока темпера­тура обычно снижается до субфебрильной или нормальной.

Одновременно с лихорадкой возникают другие симптомы интоксикации: головная боль, снижение или отсутствие аппе­тита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов.

Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давле­ния, тахипноэ и нередко одышка. Уменьшается мочеотделение. У большинства больных заметна тенденция к задержке стула, у некоторых, напротив, развиваются поносы. Последние бо­лее характерны для детей младшего возраста.

Наиболее ярким, постоянным и диагностически ценным признаком менингококкемии является экзантема. Кожные вы­сыпания возникают через 5—15 ч, иногда на 2-е сутки от на­чала заболевания. Сыпь при менингококковой инфекции мо­жет быть разнообразной по характеру и величине высыпных элементов, а также по локализации. Наиболее типичной явля­ется геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Эле­менты сыпи имеют неправильную (звездчатую) форму, плот­ны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются везикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы. Как правило, сыпь при менингококкемии обильная. Она преимущественно локализуется на конечностях, тулови­ще, ягодичных областях, а реже — на лице. Не являются ред­костью случаи болезни, когда экзантема бывает скудной.

Часто встречаются энантема на переходной складке конъ­юнктивы, кровоизлияния в склеры, описана энантема на сли­зистой оболочке рта.

Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее элементов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться.

В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно заживающие язвы. На конечностях иногда наблюда­ются глубокие некрозы всех мягких тканей с обнажением ко­стей. Нередки случаи некрозов ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев рук и ног.

В соскобах и биоптатах элементов сыпи у нелеченых боль­ных с большим постоянством обнаруживаются менингококки.

Метастазы возбудителя в суставы наблюдаются значитель­но реже, чем в кожу. Чаще поражаются мелкие суставы. Тя­жесть артритов может быть различной — от гнойных пораже­ний до легких изменений с болезненностью при движениях, небольшой гиперемией и отеком кожи над пораженным сус­тавом. Из полости сустава можно получать культуру менинго­кокка.

Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1-й — нача­лу 2-й недели болезни. Прогноз их благоприятный, при выз­доровлении функции суставов полностью восстанавливаются.

Вторичные метастатические очаги инфекции могут возни­кать в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио- и эндокарде, легких, плевре, что в современных условиях встречается ред­ко. Еще реже подобные очаги возникают в почках, печени, костном мозге.

В гемограмме при менингококкемии обнаруживается умерен­ный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20,0—40,0 х 10⁹/л и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ. Нередко разви­вается тромбоцитопения.

В моче имеются изменения, свойственные синдрому инфекционно-токсической почки, — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

В подавляющем большинстве случаев менингококковый сеп­сис протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4—10 % госпитализированных по поводу менингококковой инфекции больных менингококкемия встречается в «чистом» виде, без поражения мягкой мозговой оболочки. Частота менингококко-вого сепсиса обычно выше в периоды эпидемий.

Менингококкемия может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Молниеносная менингококкемия. Это наиболее тяжелая, прогностически крайне неблагоприятная форма ме­нингококковой инфекции. По существу она представляет со­бой инфекционно-токсический шок. Клинически характеризу­ется острейшим, внезапным началом и бурным течением. Тем­пература тела с ознобом быстро повышается до 40—41°С, однако через несколько часов она может смениться гипотер­мией. Уже в первые часы болезни возникает обильная гемор­рагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию об­ширных кровоизлияний, которые могут быстро некротизироваться. На коже появляются багрово-цианотичные пятна, пе­ремещающиеся при перемене положения тела (они получили название «трупные пятна» — «livors mortalis»). Кожные покро­вы бледные, но с тотальным цианозом, влажные, покрыты хо­лодным липким потом, черты лица заостряются. Больные бес­покойны, возбуждены, у них нередко появляются судороги, особенно у детей. В первые часы болезни сознание сохранено, при этом больные жалуются на сильные мышечные боли, ар­тралгии, боли в области живота, гиперестезии. Нередко воз­никает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), возможен кровавый понос. Постепенно нарастает прострация, наступает потеря сознания.

Параллельно катастрофически ослабевает сердечная деятель­ность. Развивается анурия («шоковая почка»). Часто выявляет­ся гепатоспленомегалия. Менингеальный синдром непостоянен, но может быть и резко выраженным.

В гемограмме гиперлейкоцитоз (до 60 х 10⁹/л), нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопе­ния, повышение СОЭ (50—70 мм/ч). Выявляются резкие рас­стройства гомеостаза — метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности кро­ви и др.

В отсутствие рациональной терапии больные погибают в первые часы и сутки болезни от острой сердечно-сосудистой или острой почечной недостаточности.

Менингококкемия хроническая. Редкая форма ме­нингококковой инфекции. Продолжительность заболевания различная — от нескольких недель до нескольких лет. Лихорадка обычно интермиттирующая, но встречается и постоянная; со­провождается высыпаниями по типу полиморфной экссудативной эритемы. В периоды ремиссий температура тела может быть нормальной, сыпь бледнеет и даже исчезает, самочувствие боль­ных заметно улучшается. При хронической менингококкемии возможны артриты и полиартриты, нередко наблюдается гепатоспленомегалия.

В периферической крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, уве­личение СОЭ. В моче — умеренная или небольшая протеинурия, а при развитии специфического гломерулонефрита — соответствующий мочевой синдром. Описаны эндокардиты (панкардиты), а также возникновение менингита через несколь­ко недель или месяцев от начала заболевания.