Скарлатина: симптомы и течение

Симптомы скарлатины.

    Заболевание начинается остро. Кардинальными признаками скарлатины являются лихорадка, поражение зева, первичный лимфаденит и сыпь.

    Лихорадка — самый первый симптом скарлатины. Темпера­тура тела поднимается внезапно, обычно до высоких цифр — 38—39 °С и даже 40 °С, очень часто сопровождается однократ­ной или многократной рвотой. На фоне высокой температуры тела больные остаются подвижными, возбужденными, болтли­выми, они бегают, кричат, становятся требовательными и плохо управляемыми. В самых тяжелых случаях ночью развива­ется бред, больные становятся вялыми, угнетенными.

    Пульс частый, степень тахикардии не соответствует высоте температуры тела, превышаются обычные соотношения.

    Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова — Вальдейера, в которое, кроме боковых, входят носоглоточная миндалина, парные аденоид­ные образования у наружного отверстия евстахиевых труб и язычная миндалина, расположенная у корня языка), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрыва­ющуюся у того места, где слизистая оболочка мягкого неба переходит в слизистую оболочку, покрывающую твердое небо. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии. Ранее авторы характеризовали подобную картину как «пылающий зев с языками пламени». Иногда на этом фоне видна энан­тема: очень мелкие, точечные красные пятна, чаще всего в цен­тре мягкого неба, чуть выше язычка.

    Иногда, в особенно тяжелых случаях, ко 2-му дню (реже на 3-й день) заболевания на пылающих миндалинах появляются налеты — слизистые, фибринозные и даже некротические. В современных условиях такие налеты встречаются крайне редко.

    Резкая гиперемия и отек зева сопровождаются болями в горле, на которые больной жалуется с первых часов заболева­ния на фоне появившейся лихорадки. В доантибиотическую эру типичные изменения в зеве держались около 6 дней, а при появлении налетов до 8—14-го дня. В настоящее время на фоне адекватной антибиотикотерапии и правильного патогенетичес­кого лечения сроки поражения зева могут сокращаться.

    Упомянутые выше лимфатические образования объединяют­ся в кольцо Пирогова — Вальдейера лимфатическими путями, которые далее соединяют их с регионарными лимфатически­ми узлами. Первичный лимфаденит тоже является ранним сим­птомом скарлатины, чаще он двусторонний, реже односторон­ний. Увеличенные лимфатические узлы плотны на ощупь, слабо болезненны. Чаще увеличиваются передневерхние шейные лим­фатические узлы. В современных условиях лимфаденит редко бывает значительным и встречается не у всех больных.

    Сыпь появляется, как правило, в 1-й день болезни, реже на 2-е сутки заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи и лучше всего видна там, где кожа осо­бенно нежна: на сгибательных поверхностях конечностей, пе­редней и боковой поверхности шеи, боковых поверхностях груди, на животе, внутренней и задней поверхностях бедер со сгущением в местах естественных сгибов — подмышечных, лок­тевых, паховых, подколенных областях.

    Наиболее типичный элемент скарлатинозной сыпи — очень мелкое пятнышко, размером буквально с точку, отсюда ее описание как точечной сыпи (иногда не очень правильно с семантической точки зрения как мелкоточечной). В местах ме­ханической травмы, а также в сгибах можно видеть линии (сим­птом) Пастиа — сгруппированные петехиальные элементы, которые «живут» дольше точечной сосудистой сыпи и позво­ляют поставить правильный диагноз при запоздалом обраще­нии больного к врачу. Редко можно встретить не совсем ти­пичную сыпь в виде очень мелких папул розового цвета — мел­копапулезную сыпь, и совсем редко — так называемую милиарную сыпь, которая имеет вид мельчайших (до 1 мм в диа­метре) пузырьков, наполненных серозным содержимым и располагающихся главным образом на коже живота и внутрен­них поверхностей бедер.

   Очень характерно расположение сыпи на лице — она как бы щадит носогубной треугольник, который получил назва­ние скарлатинозного (симптом Филатова, который первым указал на эту особенность скарлатины). Видимая бледность кожи в этой области обусловлена раздражением токсином нижней части ганглия тройничного нерва (гассерова ганглия) и соот­ветственно сосудосуживающих волокон III ветви тройничного нерва. Бледность носогубного треугольника особенно подчер­кивается горящими щеками и яркими припухшими губами, что придает неповторимое своеобразие внешнему виду больных скарлатиной. Н.Ф.Филатов считал, что диагноз скарлатины можно установить во многих случаях, не раздевая больного, по внешнему виду его лица. В типичных случаях это, безуслов­но, соответствует действительности даже при современном, более легком течении этого заболевания.

    При надавливании на покрытую сыпью кожу сыпь исчеза­ет, таким образом можно получить «симптом ладони» (если прижать кожу больного ладонью, ее белый отпечаток некото­рое время хорошо виден, но через несколько секунд исчезает, на этом месте вновь обнаруживается сыпь на гиперемированном фоне кожи).

    На 4—5-й день болезни (при легких формах и раньше) сыпь начинает бледнеть и исчезает, сменяясь шелушением. Эпидер­мис отслаивается при скарлатине, пластами, особенно на паль­цах рук и ног. Пластинчатое шелушение очень характерно для этого заболевания и позволяет в большинстве случаев уверен­но ставить ретроспективный диагноз на 2—3-й неделе течения скарлатины.

    Очень характерны при этом заболевании изменения языка. В первые сутки инфекции он покрывается, особенно у корня языка, обильным белым налетом (что обычно наблюдается при всех инфекциях с выраженной интоксикацией), но с 3—4-го дня он начинает очищаться с кончика и краев языка, обна­жая малинового цвета поверхность с гипертрофированными сосочками. Отсюда название этого симптома — «скарлатиноз­ный малиновый цвет» (за сходство с ягодой малины, а не только за его цвет). К концу 1-й — началу 2-й недели заболе­вания цвет языка нормализуется, но большие, выступающие сосочки хорошо видны до 3-й недели.

    Важное дифференциально-диагностическое значение имеют симптомы симпатикотонии — сухие теплые (горячие) кожные покровы, тахикардия, блестящие глаза, активное поведение боль­ного, выраженный и стойкий белый дермографизм. Нередко это является неоценимым подспорьем в разграничении скарлатины от скарлатиноподобной лихорадки (одной из клинических форм псевдотуберкулеза). При последней дети вялые, с грустными гла­зами, «мокрые», дермографизм у них обычно красный.

    При неосложненном течении заболевания бронхолегочная система не изменяется. Тоны сердца громкие, наблюдаются та­хикардия, умеренное повышение АД. Печень и селезенка не увеличиваются. При пальпации кишечника обычно никаких изменений обнаружить нельзя, хотя имеется склонность к за­порам (что характерно для всякой симпатикотонии). В гемо­грамме, как правило, обнаруживается умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ обычно повышена. Со 2-й недели заболевания возможна эозинофилия. Самые легкие формы скарлатины протекают без ге­матологических изменений. В осадке мочи могут появляться белок, эритроциты, гиалиновые цилиндры, что свидетельствует об интоксикационном синдроме.

    Скарлатина протекает в легкой, средней тяжести и тяже­лой формах. Тяжелые формы заболевания в настоящее время — большая редкость, в прошлом, в частности в XIX в., скарла­тина была почти всегда очень тяжелым заболеванием с опас­ными для жизни осложнениями, наводившим на матерей не меньший ужас, чем дифтерия.

    При легкой форме скарлатины (в наши дни она состав­ляет более 65 % случаев заболевания) температура тела под­нимается не выше 38,5 °С, иногда остается субфебрильной и даже нормальной. Рвота обычно однократная. Жалобы на уме­ренные боли в горле, недомогание, головную боль. Пораже­ние зева — типичное, без налетов и некрозов, держится 4—5 дней. Точечная сыпь также типична, угасает к 3—4-му дню заболевания и завершается крупнопластинчатым шелушением. Регионарные лимфадениты встречаются редко. При развитии последних увеличение шейных лимфатических узлов незначи­тельное, болезненность их умеренная. В гемограмме нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз. В осадке мочи изменений мо­жет не быть.

    Средней тяжести форма скарлатины встречается в трети всех случаев заболевания. Она характеризуется более выраженной интоксикацией, повышением температуры тела с ознобами и жаром до 39 °С и выше, что сопровождается по­вторной рвотой. Поражение зева ярко выражено, на фоне пы­лающего зева у некоторых больных можно видеть выпот в ла­куны или нагноившиеся фолликулы миндалин. Сыпь типична, сохраняется в течение 5—6 дней, иногда можно видеть еди­ничные или сгруппированные петехий. В гемограмме — лейко­цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия непостоянна. В осадке мочи иногда появляются следы бел­ка, эритроциты, гиалиновые цилиндры как признаки инток­сикации.

    Тяжелая форма скарлатины протекает либо с преобла­данием симптомов выраженной интоксикации (токсическая форма), либо с септическими проявлениями (септическая фор­ма), либо с сочетанием крайних степеней интоксикации и септических очагов (токсикосептическая форма). При токсичес­кой форме температура тела бурно повышается до 40—41 °С и выше, синдром интоксикации представлен ярко и во всем объеме, с многократной рвотой и преобладанием угнетения ЦНС (у некоторых больных возможно ее возбуждение с бре­дом, менингизмом и судорогами). Все характерные для скар­латины симптомы также выражены во всей своей полноте и яркости, часто встречаются геморрагические элементы сыпи наряду с типичной точечной экзантемой. Тахикардия доходит до 150—180 в минуту, тоны сердца приглушаются, у некото­рых больных развивается коллапс. В моче — протеинурия, ге­матурия, цилиндрурия.

    Септическая форма — исключительная редкость в на­стоящее время, она развивается у детей младшего возраста, ос­лабленных той или иной сопутствующей патологией, страда­ющих первичными или вторичными иммунодефицитами. В зеве на фоне типичных скарлатинозных изменений в силу нараста­ющих микроциркуляторных расстройств возникают некрозы, быстро присоединяется условно-патогенная микрофлора и раз­вивается гнойно-некротическая ангина. Стрептококки преодо­левают кольцо Пирогова — Вальдейера, развивается лимфаде­нит, per contituitatem возбудители попадают в близлежащие органы: возникают гнойные отиты, гаймориты, этмоидиты, мастоидиты. При прорыве стрептококков в кровь может раз­виться сепсис в форме септицемии или септикопиемии. Как и при других этиологических формах сепсиса, увеличиваются пе­чень и селезенка.

    Отдельно рассматривается экстрабуккальная скарла­тина, при которой входными воротами являются раневая, ожоговая, послеродовая, послеоперационная поверхности. В этом случае поражения зева и шейных лимфаденитов не бы­вает. Сыпь нередко распространяется по всему телу именно от ворот инфекции. В остальном клиническая картина скарлати­ны остается типичной.