Столбняк: симптомы и течение

Симптомы столбняка.

1) травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовой, ново­рожденных, постинъекционный, после ожогов, отморожений, электротравм); 

2) столбняк, развившийся в результате воспа­лительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, рас­падающиеся опухоли); 

3) криптогенный столбняк (с невыяс­ненными входными воротами).

Клинический симптомокомплекс столбняка, описанный впервые Гиппократом, не претерпел изменений до наших дней.

В клинической классификации выделяют общий, или гене­рализованный, и местный столбняк. Заболевание чаще проте­кает в виде генерализованного процесса.

Различают четыре периода болезни: инкубационный, на­чальный, разгара и выздоровление.

Инкубационный период при столбняке колеблется от 5 до 14 дней, в ряде случаев укорачивается до 1—4 дней или удли­няется до 30 дней.

Заболеванию могут предшествовать продромальные явления в виде головной боли, повышенной раздражительности, по­тливости, напряжения и подергивания мышц в окружности раны. Чаще болезнь начинается остро. Одним из начальных симптомов столбняка является тризм — напряжение и судо­рожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет откры­вание рта. В очень тяжелых случаях зубы крепко сжаты и от­крыть рот невозможно. Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц, придающие лицу больного своеобразное выражение — одновременно улыбки и плача, получившее на­звание сардонической улыбки (risus sardonicus): лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены. Почти одновременно появляются и другие кар­динальные симптомы: затруднение глотания из-за судорожно­го спазма мышц глотки и болезненная ригидность мышц за­тылка. Ригидность распространяется на другие мышечные груп­пы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. В зависимости от преобладания напря­жений той или другой группы мышц тело больного приобре­тает разнообразные, иногда причудливые формы (tetanus acroba­ticus). Вследствие резкого спазма мышц спины голова запро­кидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упи­раясь только пятками и затылком (opistotonus). В дальнейшем может появиться напряжение мышц конечностей, прямых мышц живота, который становится твердым, как доска. Ги­пертонус мышц затрудняет движения больного. В тяжелых случаях наступает полная скованность туловища и конечнос­тей, за исключением кистей и стоп. На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают мучительные, резко болезнен­ные тетанические судороги, вначале ограниченные, затем распространенные с охватом больших мышечных групп. Су­дороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут и истощают силы больного, частота их зависит от тяжести бо­лезни. В легких случаях они появляются не более 1—2 раз в сутки, в тяжелых — продолжаются почти непрерывно, по нескольку десятков приступов в течение часа.

Вследствие резко повышенной возбудимости нервной сис­темы возможно развитие судорог при различных, даже незна­чительных раздражениях (прикосновение, свет и др.). Во вре­мя судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, выражает страдание, синеет, черты искажаются, тело вытягивается, живот напрягается, опистотонус и лордоз настолько выражены, что больной дугообраз­но изгибается кзади, четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук. Больные испытывают чувство страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают дыхание и могут привести к смерти. Наблюдаются расстрой­ства кровообращения с развитием застойных явлений и аспирационных пневмоний. Спазм глоточных мышц нарушает акт глотания, что вместе с тризмом ведет к обезвоживанию и голоданию. Гипертонус мышц промежности затрудняет мочеис­пускание и дефекацию. Сознание обычно остается ясным, что усугубляет страдание больных. Судороги сопровождаются му­чительной бессонницей, не поддающейся воздействию снот­ворных и наркотических препаратов. Постоянный общий гипертонус мышц, частые приступы тетанических судорог при­водят к резкому усилению обмена веществ, профузному пото­отделению, гиперпирексии (до 41—42 °С).

Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: со 2—3-го дня болезни выявляется тахикардия на фоне громких тонов сердца, пульс напряжен, артериальное давление повы­шено. С 7—8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков, может наступить его паралич. Нередко наблюдаются воспаление слизистой обо­лочки верхних дыхательных путей и развитие пневмонии. Ка­шель вызывает появление судорог, мокрота скапливается в дыхательных путях и становится механическим препятствием, ухудшающим легочную вентиляцию. В крови нередко наблюда­ется нейтрофильный лейкоцитоз.

По тяжести течения различают следующие формы столбня­ка: 

1) очень тяжелая (IV степень); 

2) тяжелая (III степень); 

3) средней тяжести (II степень); 

4) легкая форма (I степень).

Легкая форма наблюдается редко. Обычно инкубационный период длится более 20 дней, но может быть и коротким. Сим­птомы болезни развиваются в течение 5—6 дней. Тризм, сар­доническая улыбка, опистотонус выражены умеренно. Гипер­тонус других мышц проявляется слабо, тетанические судоро­ги незначительны. Температура нормальная или субфебриль­ная.

При среднетяжелой форме заболевания инкубационный пе­риод продолжается 15—20 дней, клинический симптомокомплекс развивается в течение 3—4 дней. Наблюдаются те же сим­птомы, что и при заболевании I степени, но с присоединени­ем нечастых (несколько раз в сутки) и умеренно выраженных титанических судорог. Температура нередко высокая. Тахикар­дия умеренная.

Для тяжелой формы болезни характерен короткий инкуба­ционный период (7—14 дней), но он может быть и более дли­тельным. Клиническая картина столбняка развивается остро и быстро (в течение 24—48 ч с момента появления первых при­знаков болезни). Этой форме свойственны частые и интенсив­ные тетанические судороги, потливость, тахикардия, высокая температура, постоянный мышечный гипертонус между при­ступами судорог, нередко развитие пневмоний.

При очень тяжелой форме инкубационный период обычно длится до 7 дней. Болезнь развивается молниеносно, сопро­вождается гиперпирексией, значительной тахикардией и тахипноэ, сильными и частыми судорогами, цианозом и угрожа­ющей асфиксией.

Так называемый головной столбняк Бруннера, или «бульбарный» столбняк, является одной из тяжелейших форм болез­ни, при которой поражаются верхние отделы спинного и про­долговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва и др.). Летальный исход при этом возможен и в резуль­тате паралича сердца или дыхания. Эту форму болезни следует считать генерализованным процессом, развивающимся по нис­ходящему типу.

Очень тяжело протекает гинекологический столбняк, или столбняк, возникающий после криминального аборта и родов на дому. Тяжесть течения обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой флоры, что ведет к сепсису, а также способствует активации столбнячной палочки (синергизм). 

Прогноз при этих формах обычно неблагоприятный.

Следует выделить протекающий очень тяжело столбняк но­ворожденных, встречающийся в основном в странах Азии, Африки и Латинской Америки. Заражение новорожденных стол­бняком происходит при инфицировании пуповинного остатка при родах на дому, без медицинской помощи. Новорожденные болеют очень тяжело.

Клинический симптомокомплекс у новорожденных детей отличается непостоянством таких кардинальных симптомов, как тризм, сардоническая улыбка, нередко рот широко раскрыт, незначительная потливость, возможна гипотермия. Мышечный гипертонус и тетанические судороги (особенно выраженные у новорожденных в виде блефароспазма, тремора нижней губы, подбородка, языка) бывают всегда явными. Летальность ново­рожденных достигает 98—100 %.

Местный столбняк у человека встречается редко. Пер­воначально поражаются мышцы в области раны, где появля­ется боль, затем мышечное напряжение и тетанические судо­роги. По мере поражения новых отделов спинного мозга про­исходит генерализация процесса.

Типичным проявлением местного столбняка служит лице­вой паралитический столбняк, возникающий при ранении головы и лица. На фоне выраженного тризма и ри­гидности мимических и затылочных мышц развиваются паре­зы черепных нервов, реже глазодвигательных и отводящих. Поражение обычно двустороннее, но более резко выраженное на стороне ранения.

Наблюдающиеся иногда спазм и судорожные сокращения глоточных мышц напоминают клиническую картину бешенства, что позволяет называть эту форму tetanus hydrofobicus. Неред­ко и в этих случаях происходит генерализация процесса.

Столбняк относится к числу острых циклических инфекци­онных болезней, с длительностью клинических проявлений 2— 4 нед. Особенно опасен для жизни больного острый период до 10—14-го дня болезни.