Туляремия: симптомы и течение

Симптомы туляремии.

    Лицо больного гиперемировано и пастозно. Отмечаются инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив. На слизис­той оболочке рта могут быть точечные кровоизлияния, язык обложен. Иногда встречается экзантема — эритематозная, макулопапулезная, розеолезная или петехиальная. Развиваются лимфадениты, локализация которых зависит от клинической формы туляремии (входных ворот инфекции).

    Отмечаются относительная брадикардия и умеренная арте­риальная гипотензия. У части больных на 3—5-й день болезни возникает сухой кашель. У большинства больных выявляют раннее увеличение печени (со 2-го дня) и селезенки (с 5—8-го дня).

    В периферической крови в первые дни болезни наблюдают­ся нормо- или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, повышение СОЭ. В дальнейшем гемато­логические изменения выражены более отчетливо: лейкопения, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увеличена СОЭ.

    Осложнения в виде нагноений существенно меняют гемо­грамму.

    Длительность лихорадочного периода при туляремии от 5— 7 до 30 дней. Общая продолжительность заболевания в боль­шинстве случаев 16—18 сут. Клинические формы туляремии различают по локализации процесса:

    I. Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная). 

    II. Туляремия с преимущественным поражением внутрен­них органов (легочная, абдоминальная и др.). 

    III. Генерализованная форма.

    По длительности течения выделяют острую, затяжную, ре­цидивирующую; по тяжести — легкую, средней тяжести и тя­желую формы.

    Бубонная форма туляремии возникает обычно при про­никновении инфекции через кожу и проявляется воспалени­ем регионарных лимфатических узлов, где накапливается воз­будитель. Бубоны бывают одиночными и множественными. Наи­более часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. На 2—3-й день болезни в области лим­фатического узла, где развивается бубон, появляется отчетли­вая болезненность. В последующие дни узел заметно увеличи­вается, достигая размеров от 2—3 до 8—10 см. Болезненность бубона уменьшается. Окружающая его подкожная клетчатка незначительно вовлекается в воспалительный процесс. Бубоны отчетливо контурируются. Над бубоном кожа не спаяна с ним и длительное время сохраняет нормальную окраску.

    Эволюция бубонов различна. У половины больных они мед­ленно (1—4 мес) рассасываются и лимфатические узлы при­обретают нормальный вид. В других случаях через 3—4 нед и позже туляремийные бубоны нагнаиваются, размягчаются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается и гной че­рез свищ выходит наружу. Гной бубонов относительно густой, молочно-белого цвета, без запаха. Туляремийные бактерии об­наруживаются в нем на протяжении 3 нед. Заживление туляремийного свища протекает медленно с образованием рубцов. Иногда наступает склерозирование бубонов.

    При язвенно-бубонной форме туляремии на месте вне­дрения возбудителя развивается первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболез­ненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлым шелушащимся ободком — «кокардой». Иногда имеется местный лимфангит. Поражение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит) протекает по типу первичных бубонов.

    Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Для нее характерны резко выраженный коньюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенные изменения на слизистых оболочках пораженного глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.       

    Ангинозно-бубонная форма туляремии возникает при проникновении возбудителей с инфициро­ванными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптома­ми общего характера выявляются умеренные боли в горле, зат­руднение глотания, гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, серовато-белого цвета, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Эти налеты с трудом сни­маются и напоминают таковые при дифтерии, но не распространяются за пределы миндалин. Глубокие некротические по­ражения значительно разрушают миндалины и приводят к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У боль­ных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.

    Абдоминальная форма туляремии обусловлена воспа­лительным процессом в мезентериальных лимфатических уз­лах. Одновременно с симптомами интоксикации возникают схваткообразные и постоянные боли в животе, тошнота, по­вторная рвота, анорексия. При объективном исследовании выявляют болезненность в области пупка и нередко симптомы раздражения брюшины. У худощавых субъектов иногда паль­пируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Увеличены печень и селезенка.

    Легочная форма туляремии развивается вследствие воз­душно-пылевого пути передачи. В этом случае заболевание мо­жет протекать в двух вариантах: бронхитическом и пневмони­ческом.

    Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфа­тические узлы грудной клетки (бронхиальные, паратрахеальные, медиастинальные), сопровождается умеренно выражен­ными признаками интоксикации, загрудинными болями, су­хим бронхиальным кашлем. В легких выслушиваются сухие хри­пы. Заболевание длится 10—12 дней и заканчивается выздоров­лением.

    Пневмонический вариант легочной формы туляремии харак­теризуется острым началом, выраженным синдромом инток­сикации и затяжным течением (от 2 мес и более). Больные жалуются на сухой, реже продуктивный кашель, боли в груди. При аускультации выслушивают сухие и влажные мелкопузыр­чатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких видны увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиас­тинальные лимфатические узлы. Инфильтративные изменения в ткани легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер.

    Туляремийная пневмония отличается склонностью к рециди­вам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плеври­тов, гангрены легких, каверны (некротизация в пораженных участках легкого).

   Генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Развитие ее происходит без местных изменений. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, по­вышением температуры до 39—40 °С. Характерен неправильно ремиттируюший тип температурной кривой продолжительно­стью до 3 нед и более.

   У больных нередко отмечаются спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, ла­бильность пульса. Уже в первые дни развивается гепатоспленомегалия. В периферической крови наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ уве­личена до 40—50 мм/ч.

   В разгар заболевания у многих больных появляется розеолезная сыпь, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски»). Постепенно сыпь приобретает багрово-медный оттенок, исчезая через 8—12 дней. К ослож­нениям этой формы туляремии относят вторичную пневмонию, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардиодистрофию, полиартрит, рецидивы болезни.